糊里糊涂治，糊里糊涂好？从典型病例看突聋诊断难在哪！
突发性耳聋也能漏诊？你可能会这样问。
突发性聋是指72小时内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL。美国指南（2019版）为3个3：3天（72h）、连续3个频率，听力下降≥30dBHL。
其临床表现多为突然发生的单侧听力下降，可伴有耳鸣或眩晕等不适，部分患者有自愈倾向。但事实上，由于很多患者来医院时并非以听力下降为主诉，且有的患者伴发剧烈的眩晕，因此漏诊误诊的情况并不少见。尤其是对于年龄稍大，本身就听力下降的老年患者。也因此有人描述突聋为一种“糊里糊涂治，糊里糊涂好”的疾病。
那么该如何避免误诊漏诊？接下来我们从一例病例进行解析。
患者，女，49岁，主因“头晕伴恶心、呕吐6h”就诊。
现病史：患者于来诊前6h无诱因出现眩晕，且持续存在，视物旋转，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多，非喷射性。无头痛及言语不清，无吞咽困难。
既往史：体健，无全身性疾病史。
体格检查：意识清晰，固定体位，伸舌居中，水平眼震，快相向右侧，余无异常，四肢活动自如，病理征阴性。
辅助检查：颈椎X线检查无异常，椎动脉彩超提示双侧血流减少。
初步诊断：椎基底动脉供血不足
治疗：给予改善微循环及对症治疗。治疗５ｄ后眩晕好转，诉左耳听力明显下降，行纯音听阈测试提示：左耳听力曲线呈高频渐降型中度感音神经性聋，500Hz、1000Hz、2000Hz平均听阈56分贝，右耳听力正常。继续给予改善微循环治疗5d后痊俞，复查纯音听阈测试：500Hz、1000Hz、2000Hz平均听阈15分贝。
最终诊断：左耳突发性耳聋。
“剧烈的眩晕症状掩盖了患者的耳鸣及听力下降，
是导致突发性耳聋误诊的主要原因”
患者因眩晕就诊，缺乏听力下降的主诉，初诊未进行听力检查因而误诊。
这提示对于以眩晕就诊的患者，应该进行音叉试验等听力检查，如果医疗条件及患者的一般情况允许，进一步的纯音听力测试及声导抗检查、耳声发射检查等，都可以对明确诊断提供帮助。
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颅脑CT扫描是必要的，可以除外颅内的血管性或占位性疾病。
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如条件允许，还应进行颅脑MRI检查，并除外听神经肿瘤。
眩晕的原因比较复杂。针对本文患者而言，我们在诊断过程中应该注意以下3个方面：
（1）区分主次：本文患者先注意到眩晕症状，数天后才发现耳聋。这或许有两种可能：
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一种是情况确实是如此，但这个特点不太支持突发性耳聋的诊断；
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另一种情况是眩晕与耳聋同时出现，且耳聋为主，眩晕是次要的伴随症状，这才比较符合突发性耳聋的临床特征，只是往往眩晕症状对患者的影响较大，患者仅注意到眩晕，或者医生的经验不足未能及时发现本已存在的耳聋。
因此，医生在接诊时一定要重视病史的采集与分析，这往往是临床诊断与鉴别诊断最主要的依据。
（2）鉴别诊断：突发听力下降与眩晕主要有两种可能：
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一是突发性耳聋
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二是初发的早期梅尼埃病
两者都具有自限性的特点，治疗原则及方法基本相似，需要进一步的观察才可最终甄别。前者一般发病后短时间内听力即下降至最差，以高频下降为著，眩晕多为一过性出现，较少反复发作；而后者则眩晕至少反复发作2次以上， 听力多为波动性下降，以低频下降为主。当然还要注意某些听神经瘤或中枢神经系统疾病也可以首发这两个症状，必须有所警觉。
伴有眩晕的突发性耳聋须与并发于突发性耳聋的良性阵发性位置性眩晕（BPPV）相鉴别
短暂眩晕的出现与头部运动到某一特定位置有关；
变位试验是诊断BPPV的依据；
体位治疗BPPV有效。
最后，我们再次复习一下突聋的诊断依据（2015指南版）以及诊断流程：
诊断依据：
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突然发生：至少相邻2个频率下降20dBnHL以上； -
病因不明：未发现全身或局部明确病因； -
可伴耳鸣、耳堵塞感、耳后皮肤感觉障碍等。 -
可伴眩晕、恶心、呕吐。但不反复发作（德国指南指出，约有30%的突聋可以复发）
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除第Ⅷ颅神经外，无其它颅神经受损症状； -
排除听神经瘤、迷路炎、梅尼埃病、多发性硬化症、耳梅毒、自身免疫性疾病、白血病等。
突发性耳聋诊断流程（2019美国指南版）
